Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015

Le gouvernement poursuit son action de rétablissement des comptes de la Sécurité sociale. La ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes Marisol Touraine, et le secrétaire d’Etat au Budget Christian Eckert ont présenté, lundi 29 septembre, le PLFSS 2015.
 

• En 2012 et 2013, les mesures prises ont permis de mettre un coup d’arrêt à la dérive financière qui menaçait la pérennité du système de sécurité sociale. Le déficit du régime général et du FSV s’est réduit de 3,4 Md€ en 2012 (à 17,5 Md€) puis de 2,1 Md€ en 2013 (à 15,4 Md€). En 2013, ce déficit a même été inférieur de 700 M€ aux prévisions, malgré une croissance quasiment nulle.
   
• En 2014, la réduction du déficit par rapport à l’année précédente se trouve fortement contrariée par le moindre niveau de croissance (+0,4% en 2014 contre les prévisions de 1%), la moindre évolution de la masse salariale (1,6% en 2014 contre les prévisions de 2,2%), et le niveau très faible d’inflation dans la zone euro. Le déficit du régime général et du FSV s’établirait donc en 2014 à un niveau identique à celui de 2013, soit 15,4 Md€. En revanche, le déficit de l’ensemble des régimes de base et du FSV continuerait lui à se réduire, à 15,3 Md€, soit 700 M€ de moins que le niveau de 2013.
   
• En 2015 et pour les années suivantes, la reprise de la réduction des déficits constitue un engagement fort pour assurer la contribution de la sécurité sociale au redressement global des finances publiques. La prévision de déficit du régime général et du FSV pour l’exercice 2015 s’établit donc à 2,2 Md€ en deçà de la prévision de déficit au titre de 2014. Elle témoigne d’un effort de redressement de 5,8 Md€, principalement en dépenses, par rapport à la projection tendancielle.

Pour l’essentiel, la réduction du déficit à partir de 2015 repose sur les économies, sur lesquelles des efforts significatifs sont entrepris. C’est que ce projet de loi s’inscrit dans le cadre de l’engagement pris par le gouvernement d’économiser 50 milliards d’euros d’ici à 2017, dont 20 milliards d’euros portant sur les dépenses de protection sociale. Ces efforts passent par :
 

• La maîtrise de la progression des dépenses d’assurance maladie qui impose un effort de 10 Md € d’économie à horizon 2017, soit près de 3,2 Md € dès 2015.
• Des mesures de modernisation des prestations familiales qui doivent permettre de réaliser de nouvelles économies dès 2015 sans recourir à un gel de la revalorisation de ces prestations en 2015, pour ne pas pénaliser le pouvoir d’achat des familles.
• Des économies sur la gestion des organismes de protection sociale, avec un objectif de 1,2 Md € d'économies en 3 ans, dont près de 500 M€ en 2015, qui s’ajoutent au plan d’économies de 500 M€ au titre de 2013 et 2014.

En même temps que le rétablissement des comptes, l’objectif est, avec le pacte de responsabilité et de solidarité, la réduction des prélèvements pesant sur les entreprises et les ménages.
C’est pourquoi :
 

• Cette réduction des prélèvements a été traduite dans la loi dès l’été dernier. Le coût de ces baisses de recettes est 6,3 Md € pour la sécurité sociale en 2015 : allègement du coût du travail de 4,6 Md€ sur les salaires compris entre 1 et 1,6 SMIC (4,3 Md € pour la sécurité sociale) ; allègement d’1 Md€ des cotisations des travailleurs indépendants aux revenus modestes ; allègement de la C3S d’1 Md€ en 2015, bénéficiant d’abord aux PME et ETI. Ce PLFSS prévoient les modalités de compensation à la sécurité sociale de ces différentes mesures.
   
• En cohérence avec ces orientations, les recettes supplémentaires participant au redressement des comptes sociaux sont uniquement des mesures qui ont déjà été décidées : poursuite de la hausse des cotisations d’assurance vieillesse dues par les employeurs et les salariés (400 M€), transfert d’1,2 Md € au titre des recettes tirées de l’assujettissement des majorations de pension vieillesse à l’IR.
   
• Seules quelques mesures sont proposées pour améliorer l’équité et l’efficacité du financement de la sécurité sociale, sans accroître significativement les niveaux de prélèvement : la réforme des seuils d’exonération et de bénéfice du taux réduit de CSG pour les titulaires de revenus de remplacement (coût nul, cf. ZOOM ci-dessous) ; limitation des niches sociales qui conduisent à des pertes de droits sociaux pour certaines catégories d’actifs du fait de l’application d’assiettes forfaitaires défavorables ; rationalisation du recouvrement des taxes sur les contrats d’assurance dévolues à la sécurité sociale, dans le sens d’une clarification des compétences des réseaux des URSSAF et de la DGFiP

1. Assurance maladie: transformer notre système de santé et assurer sa pérennité par la maîtrise des dépenses

1.1. Renforcer l’accès aux soins et aux droits

L’accès aux soins est au coeur de la stratégie nationale de santé. L’accessibilité financière des soins est un des éléments de l’excellence du système de santé français. C’est pourquoi le Gouvernement, depuis 2012, a fait le choix d’écarter toute mesure de désengagement de l’assurance maladie – déremboursements, franchises, forfaits – car ces mesures ne réduisent pas la dépense de santé mais la transfèrent vers les malades, et fragilisent le caractère universel de la prise en charge par l’assurance maladie qui constitue un élément essentiel de notre pacte républicain.

Les chiffres traduisent d’ores et déjà les résultats de cette politique :

• La part des dépenses de soins à la charge des ménages a reculé depuis 2011, passant de 9,2% des dépenses de soins à 9% en 2012 puis 8,8% en 2013.
• De façon symétrique, la part prise en charge par la solidarité a progressé (assurance maladie, État, CMU-C), passant de 77% en 2011 à 77,2% en 2012 puis 77,4% en 2013.

Avec le PLFSS pour 2015, le gouvernement entend poursuivre cette démarche :

• Mise en place du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS à compter du 1er juillet 2015, en anticipation de la généralisation du tiers payant intégral pour tous ;
• Amélioration de la prise en charge des personnes détenues, en simplifiant les circuits de financement entre l’Etat et l’Assurance maladie ;
• Amélioration de la couverture des 45 000 conjoints et aides familiaux des exploitants agricoles en matière d’accidents du travail, qui verront leur droit aux indemnités journalières ouvert ;
• Indemnisation du parent survivant améliorée en cas de décès de la mère au cours du congé maternité.
   

1.2. Soutenir la prévention et la démocratie sanitaire

La Stratégie Nationale de Santé fait de la prévention sa priorité en articulant les actions sur les déterminants sociaux, les environnements, les comportements et les pratiques cliniques préventives.

La création du Fonds d’Intervention Régional (FIR) en 2012 a permis de renforcer les moyens des agences régionales de santé en matière de prévention : son enveloppe a régulièrement progressé, en passant notamment de 239,2M€ en 2013 à 247,7M€ en 2014. Les financements dédiés par les régimes d’assurance maladie à la prévention progressent également : le Fonds dédié du régime général voit ainsi ses crédits progresser, à champ constant, de 437 à 455,4 M€ entre 2013 et 2017.

Avec le PLFSS pour 2015, le gouvernement entend poursuivre cette démarche :

• En confortant l’action des centres de vaccination, qui permettent l’accès à la vaccination des populations les plus fragiles : l’Assurance maladie y prendra en charge l’acquisition des vaccins par les centres dans les mêmes conditions que les vaccins réalisés chez le médecin traitant, soit à 65% - le reste du prix continuera d’être à la charge des centres, afin d’assurer la gratuité de la vaccination réalisée dans ces centres ;
• Par la création des centres d’information, de dépistage et de diagnostic gratuit des infections (CIDDGI), fusion des différentes structures existantes, pour rendre plus lisible l’offre de dépistage des infections sexuellement transmissibles ;
• En confortant le financement de la démocratie sanitaire : des financements nationaux, et non plus seulement régionaux, pourront être octroyés à des associations ou organismes représentant les droits des usagers.
   

1.3. Un système de soins orienté vers la proximité, la qualité et l'innovation
 

La stratégie nationale de santé vise à la fois à réussir la révolution du premier recours, qui repose sur une offre de soins ambulatoire organisée à partir du médecin traitant, et à assurer l’accès de tous à la qualité et à l’excellence.

Avec le PLFSS pour 2015, le gouvernement entend poursuivre cette démarche :

• Poursuite et amplification du virage ambulatoire : 19,5 M€ seront consacrés au développement de l’offre ambulatoire dans les établissements en 2015 ; 100 M€ d’économies sont attendus ;
• Des soins de proximité accessibles sur le territoire, avec le Pacte territoire santé : en soutenant la continuité de l’activité des cabinets médicaux, l’activité des médecins de montagne ;
• Poursuite de la réforme du financement des établissements de santé : incitation à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins pour les établissements de santé financés à l’activité ; contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé ; reconnaissance des hôpitaux de proximité et mise en place d’un financement plus adapté à la spécificité de leurs missions ;
• Simplification de l’accès à l’innovation, suite au contrat de filière des industries de santé : accélérer l’inscription au remboursement des actes résultant d’expérimentation, …
• Réforme du fonds d’intervention régional et extension de ses missions, en phase avec les priorité de la Stratégie nationale de santé.
   

1.4. Promouvoir la pertinence

L’amélioration de la pertinence des pratiques se traduit par des gains de qualité dans la prise en charge des patients mais permet également d’éviter des interventions supplémentaires. Ainsi, une vigilance accrue dans les prescriptions médicamenteuses reçues par les personnes présentant plusieurs troubles de santé – notamment les personnes âgées – permet de prévenir des iatrogénies résultant d’interactions indésirables entre médicaments, qui peuvent entraîner des hospitalisations évitables.

La maîtrise médicalisée mise en oeuvre par l’assurance maladie, qui repose des actions auprès des professionnels (promotion des bonnes pratiques, information et aide au suivi de la pratique, programmes d’accompagnement ciblés et contrôles) concourt à cet objectif.
Le développement de l’échange d’information entre les professionnels de santé doit concourir à la prévention des redondances d’actes et des interactions négatives.

Le programme d’économies sur 2015-2017 repose sur une amplification de ces actions.

• Promotion de la pertinence des soins dans les établissements de santé, avec un plan annuel d’actions régional d’amélioration de la pertinence des soins ; le ciblage des établissements les plus concernés par la non pertinence ;
• Création d’un nouveau mode d’inscription de certains dispositifs médicaux sur la liste des produits remboursables ;
• Accès des entreprises de taxis au conventionnement : il sera désormais lié à l’appréciation de critères démographiques, géographiques, d’équipement sanitaire du territoire ainsi que du nombre de véhicules déjà affectés au transport de patients.
   

1.5. Payer les produits de santé à leur juste prix et promouvoir les génériques

Le respect de l’objectif de stabilité des dépenses de remboursement que s'est fixé le gouvernement pour la période 2015-2017 nécessite de prendre des mesures fortes, sans remettre en cause une politique favorable à l’innovation.

Il n’y aura pas de rupture mais une accélération des mesures déjà engagées : baisses de prix, promotion des génériques, bon usage du médicament.

2 mesures législatives visent à adapter les mécanismes de régulation applicables aux dépenses de médicament :

• La première mesure réforme le mécanisme de régulation dédié à l’ensemble des dépenses de médicaments remboursés ;
• La deuxième tient compte du poids prépondérant des médicaments destinés à la prise en charge de l’hépatite C dans l’évolution des dépenses et de la nécessité de garantir l’accès de chaque patient aux nouveaux médicaments destinés au traitement. Elle propose donc la mise en oeuvre d’un dispositif de régulation spécifique à ces produits.
   

1.6. Améliorer l'efficience de la dépense des hôpitaux

Les établissements de santé contribueront aux économies par l’optimisation de leurs dépenses, à niveau de qualité identique. Plusieurs actions seront conduites en ce sens, qui ne relèvent pas toutes du PLFSS pour 2015 :

• La mutualisation de certaines fonctions supports ou transversales ;
• La poursuite du développement du programme PHARE, pour optimiser l’organisation de la fonction achat dans les établissements et, à terme, de la chaîne d’approvisionnement.
• Le renforcement de la supervision financière des établissements en
  difficulté ;
• Une gestion dynamique et pertinente de la liste "en sus", c'est-à-dire les produits de santé qui du fait de leur coût donnent lieu à un remboursement intégral aux établissements de santé par l’assurance maladie.

 

2. Poursuivre la modernisation de la politique familiale

La politique familiale est et demeure une priorité du gouvernement. Depuis 2012, une démarche de modernisation de la politique familiale est engagée, reposant sur 4 orientations : promouvoir l’articulation entre la vie familiale et la vie professionnelle ; recentrer les prestations vers les besoins prioritaires ; maintenir l’universalité de la politique familiale, rétablir l’équilibre de la branche famille.

La branche famille de la sécurité sociale est fragilisée par un déficit proche de 3 Mds € par an depuis 2010 : environ 8% de ses dépenses ne sont pas couvertes par des recettes.

Il n’est ni souhaitable, ni envisageable, de maintenir durablement un déficit qui fragiliserait la légitimité de cette branche. C’est pourquoi le Premier ministre a annoncé que les prestations familiales participeraient aux efforts d’économies.

Ces prestations familiales continueront à être revalorisées selon l’inflation. Aucune famille ne verra diminuer le montant des prestations qu’elle reçoit aujourd’hui. L’ensemble des mesures d’économies ne portera que sur des prestations ou majorations de prestations que les familles ne perçoivent pas aujourd’hui.

˗ Modulation de la prime à la naissance en fonction du rang de l’enfant.
 

• La prime versée pour chaque naissance (923,08 € au 01/04/14) n’est aujourd’hui pas modulée : elle est identique quel que soit le rang de l’enfant. Or, l’arrivée du 2ème enfant et des suivants se traduit par le versement des allocations familiales (129,35 € pour 2 enfants, 295,05 € pour 3 enfants), et par la possibilité de réutiliser le matériel acheté pour le premier enfant.
• Pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2015, la prime à la naissance sera modulée : inchangée pour le premier enfant, elle sera servie à taux réduit (308€) pour les deuxièmes naissances et les suivantes. Le recentrage de la prime à la naissance sur le premier enfant permet donc d’apporter une aide financière importante pour l’équipement de familles qui n’ont pas droit, en parallèle, aux allocations familiales.

˗ Promotion de l’articulation entre vie familiale et vie professionnelle, réorientation des interventions vers des services en faveur de l’emploi des femmes. La démarche du gouvernement repose sur deux actions :
 

• Offrir 275 000 nouvelles places d’accueil des jeunes enfants aux familles à l’horizon 2017. Pour cela, les ressources du fonds national d’action sociale de la branche famille progresseront de 7,5% par an entre 2012 et 2017 ;
• Pour les enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2015, le complément de libre choix d’activité (CLCA), prestation versée au parent qui cesse ou réduit son activité professionnelle pour s’occuper de son enfant, sera remplacé par la Preparee, partagée entre les parents : une période de congé est réservée à chaque parent, et est perdue s’il n’en demande pas le bénéfice. La durée du congé parental sera portée à un an (contre 6 mois aujourd’hui) pour le 1er enfant, et sera maintenue à 3 ans au total pour le couple pour les enfants suivants, si chaque parent recoure intégralement au congé. L'effet attendu est une augmentation de la proportion de pères prenant un congé et un raccourcissement de la durée moyenne d’éloignement du marché du travail des mères.

˗ Décalage de la majoration des prestations familiales pour mieux l’articuler au coût de l’enfant :
 

• L’âge auquel le montant des allocations familiales est majoré sera décalé de 14 à 16 ans afin de correspondre à la première année du lycée, année charnière en termes d’augmentation des frais liés à la scolarité et à l’entretien des adolescents notamment. Cette réforme s’appliquera aux enfants nés à compter du 1er janvier 2001, dont la majoration due à 14 ans n’a pas été encore été ouverte. Par conséquent, elle ne modifiera pas les droits actuels des familles percevant cette majoration.

˗ Alignement de la date de versement de l’allocation de base de la PAJE sur celle des autres prestations familiales :
 

• Pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2015, le versement de l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) débutera au début du mois suivant la naissance de l’enfant, à l’instar de la majorité des prestations familiales. Actuellement, à la différence par exemple des allocations familiales, cette allocation est versée dès le mois de naissance de l’enfant : le montant versé, pour le mois de la naissance, est donc proratisé en fonction du nombre de jours séparant la date de naissance et la fin du mois. Ce mode de calcul induit de la complexité en gestion pour les caisses, tout en privant les parents d’une visibilité, dès le premier mois, sur l’allocation qu’ils percevront.

˗ Plus grande progressivité des aides à la garde du jeune enfant :
 

• La réforme modulera plus fortement le complément de libre choix du mode de garde (CMG), en créant une tranche supplémentaire de revenus visant les familles les plus aisées : les familles de cette 4e tranche percevront un CMG réduit.
• La création de cette tranche supplémentaire préserve le principe d’universalité de la prestation et la rend plus progressive. La Cour des comptes a en effet récemment souligné le caractère anti-redistributif des aides à la garde, qui profitent plus aux familles aisées qu’aux familles modestes. Actuellement, le montant du CMG perçu varie en fonction des revenus, mais les familles dont les revenus sont supérieurs à 4 000 € mensuels reçoivent le même montant que les familles dont les revenus sont bien supérieurs. Et en plus du CMG, les parents qui font garder leur enfant bénéficient d’une aide fiscale, sous la forme d’un crédit d’impôt sur le revenu.
   

3. Rétablir l’équilibre des retraites tout en améliorant le pouvoir d’achat retraités modestes

La loi de janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites commence à produire ses effets. Le régime général d’assurance vieillesse, qui couvre près des trois quarts des actifs, sera à l’équilibre en 2017 : malgré la conjoncture difficile, le déficit, qui atteignait presque 9 Md€ en 2010, a déjà été divisé par 5 (- 1,7 Md€ en 2014).

Ce redressement structurel s’est accompagné d’un renforcement des mécanismes de solidarité. 3 mesures, complémentaires l’une de l’autre, permettront d’améliorer le pouvoir d’achat des retraités les plus modestes – ceux pour qui la stabilité des prix, et donc de leur retraite, n’empêche pas les fins de mois difficiles :
 

• Une revalorisation exceptionnelle de l’Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), portée à 800 € pour une personne seule et à 1 242 € par mois pour un couple, à compter du 1er octobre ;
• Une autorisation de cumul entre l’ASPA et les revenus d’activité, dans la limite de 0,3 SMIC (personne seule) : un retraité modeste pourra ainsi cumuler, s’il le souhaite, son minimum vieillesse avec un petit complément de revenu, pour atteindre des ressources au niveau du SMIC ;
• Une prime annuelle exceptionnelle de 40 € servie, début 2015, aux assurés dont les retraites totales sont inférieures à 1 200 € mensuels.

Les retraités les plus modestes, bénéficiaires de l’ASPA, pourront ouvrir droit aux trois mesures de façon cumulative.