L’assurance maladie, les syndicats de médecins et les représentants des organismes d’assurance maladie complémentaire ont signé, le 23 octobre, un accord sur l'encadrement des dépassements d'honoraires pour les médecins pratiquant des honoraires libres.
Le plafond de dépassement des honoraires est fixé à 70 euros(1) depuis la signature de l’accord entre l’assurance maladie, les syndicats de médecins (CSMF, MG et SML) et l'Unocam. Un observatoire veillera au respect des honoraires pratiqués par les médecins concernés (secteur 2). "Pour la première fois, les dépassements abusifs pourront être sanctionnés", a déclaré Marisol Touraine.
Honoraires libres ou conventionnés ?
On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés par la sécurité sociale. Les médecins libéraux du secteur 1, c’est-à-dire choisissant l’adhésion à la convention médicale, pratiquent un seul tarif de consultation : 23 euros pour un médecin généraliste, 25 euros pour un médecin spécialiste. Les médecins libéraux du secteur 2 pratiquent des honoraires libres (voir tableau ci-dessous).
Le conventionnement ouvre aux assurés sociaux le droit au remboursement des soins. À la condition que l’assuré ait déclaré le médecin comme étant son "médecin traitant", c’est-à-dire que l’assuré soit intégré dans le “parcours de soins coordonnés” (voir encadré ci-dessous). L’assuré sera remboursé par la sécurité sociale à hauteur de 70 %. Hors parcours de soins les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés. Le patient sera remboursé à 100 % s’il a contracté une assurance complémentaire. En revanche, les dépassements pratiqués par les médecins de secteur 2 ne sont pas pris en charge.
Le pivot du parcours de soins coordonnés de chaque assuré est le médecin généraliste. Il gère le dossier médical du patient en centralisant dans un dossier informatique les éléments relatifs à l’état de santé du patient (examens, traitements…). Grâce au suivi personnalisé, il peut prévenir les risques de santé en fonction de l’âge, du style de vie du patient ou de ses antécédents familiaux. Il le sensibilise aux examens de dépistage (cancer du sein, du colon...) et assure un suivi des vaccinations et des traitements éventuels. De plus, il est le mieux à même d’orienter son patient vers les médecins spécialistes ou hospitaliers, le cas échéant. Il doit donc être identifié comme "médecin traitant" par la sécurité sociale via une déclaration de l’assuré. Si l’assuré ne déclare pas son médecin traitant, ou s’il consulte un autre médecin sans être orienté par celui-ci, il sera moins bien remboursé par l’assurance maladie.
Il existe des exceptions au parcours de soins coordonnés pour les actes et les soins suivants :
• les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
• l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse ;
• les soins lors d'une hospitalisation dans le secteur privé ou public ;
• les soins effectués dans le cadre d'une urgence ;
• les soins palliatifs ;
• les expertises ;
• les soins à l'étranger ;
• les actes anatomo-pathologistes (prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction pour leur étude).
• chirurgiens-dentistes ;
• sages-femmes ;
• auxiliaires médicaux ;
• laboratoires ;
• biologistes ;
• pharmaciens ;
• transporteurs sanitaires ;
• fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).
Dans toutes ces situations, vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas.
(Source : site de l’assurance maladie)
En savoir plus sur le parcours de soins coordonnés sur le site de l’assurance maladie, www.ameli.fr
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Pour une consultation remboursée sur la base de 28 euros. Soit un seuil de 150 % des tarifs. ↩